Mit Big Data sparte die Suva 200 Millionen Franken

Im vergangenen Jahr meldeten die Suva-Versicherten über 463'000 Unfälle und Berufskrankheiten. Im selben Zeitraum überprüfte der Unfallversicherer über 2,5 Millionen Rechnungen von 600'000 laufenden Fällen. 290'000 Rechnungen wurden 2015 abgelehnt, wie der Versicherer mitteilt.
 
Durch den Einsatz von Big-Data-Technologien habe die Suva im letzten Jahr über 200 Millionen Franken gespart; 40 Millionen Franken mehr als ein Jahr zuvor. Durch den Einsatz von neuer Software und Algorithmen wolle man ungerechtfertigten Forderungen weitgehend automatisiert auf die Spur kommen. Bei der Lösung handelt es sich um eine in Zusammenarbeit mit Elca entwickelte Software namens Sumex. Diese sei bei der Suva seit über zehn Jahren im Einsatz und kontinuierlich weiterentwickelt worden, wie uns der Versicherer mitteilt. Die Lösung ist auch bei anderen Versicherern in der Schweiz im Einsatz.
 
Seit vergangenem Jahr setzt die Suva eine neue Version von Sumex ein, um die Rechnungen zu überprüfen. Neu ist etwa das Modul Sumex DRG Expert oder die semantische Rechnungsprüfung. So können beispielsweise Leistungen erkannt werden, die nicht zur angegebenen Diagnose passen. Etwa ein Medikament, das keinen Zusammenhang mit einem Unfall hatte, der der Suva gemeldet wurde. Um die angemessene Leistung zu ermitteln, analysiere die Software aus Millionen von Daten den typischen Verlauf von medizinischen Fällen. "Wir haben beispielsweise 50'000 Knieverletzungen im Jahr. Deren Therapie verläuft immer ähnlich. Meldet jemand eine Knieverletzung, die nicht in dieses Muster passt, so wird diese Rechnung genauer unter die Lupe genommen. Zu den medizinischen Leistungen bei einer Knieverletzung gehören etwa Röntgen, Thrombose- und Schmerzmittel. Verrechnet ein Leistungserbringer auch ein Blutdruck- oder Herzmedikament, so schlägt das Kontrollprogramm Alarm", schreibt die Suva auf Anfrage von inside-it.ch.
 
Seit Anfang Jahr können zudem die Kennzahlen von Leistungserbringern wie Spitälern automatisch errechnet werden. Dafür analysiere die Software das Abrechnungsverhalten vergleichbarer Leistungserbringer. "Verschreibt ein Arzt jedem seiner Patienten Vitamintabletten, egal ob zweckmässig oder nicht, macht uns das System darauf aufmerksam und wir klären diesen Fall ab," erklärt Rolf Schmidiger, Strategiemanager der Suva. Zudem werde so überprüft ob die Taxpunktvertärge eingehalten wurden, ob Rechnungen doppelt verschickt oder die richtige Infrastruktur genutzt wurde, so der Versicherer weiter.
 
Mit der nächsten Erweiterung soll ab Sommer 2016 auch der Missbrauch von Medikamenten entdeckt werden. Damit könne man mittels Algorithmen Missbrauchsfälle systematisch identifizieren. Heute kontrolliere die Unfallversicherung, ob der Preis eines Schmerzmittels stimmt und ob es zur betreffenden Diagnose passt. Neu werde man aber auch wissen, ob sich die Dosis in einem vernünftigen Rahmen bewege. So sollen Patienten auffliegen, die mit Tricks an mehr Medikamente gelangen wollen, als verschrieben wurden. (kjo)